Afghanistan : la passation de programmes à d’autres acteurs, une transmission préparée en amont

Depuis 1980, Aide Médicale Internationale est présente en Afghanistan. En 29 ans, ses équipes sont intervenues dans de nombreuses zones dans différentes provinces, selon l’acuité des besoins locaux. Depuis 2003, A.M.I. a renforcé ses actions dans la province de la Kunar mais aussi dans celles du Laghman et de Samangan, où elle s’est engagée, auprès du ministère de la Santé afghan, pour la mise en place du programme gouvernemental de soins de santé primaires (BPHS – Basic Package of Health Services) et secondaires (EPHS - Essential Package of Health Services). Aujourd’hui, les projets menés dans le Laghman et à Samangan entrent dans une phase de stabilité et de consolidation, c’est pourquoi A.M.I. a décidé de transmettre les activités à d’autres acteurs. Elise Audras, administratrice chez A.M.I., a ainsi travaillé à l’organisation du transfert des projets à deux autres ONG. Préparer une passation de qualité implique différentes étapes qu’Elise nous retrace, afin de garantir une continuité des efforts accomplis pour maintenir un accès aux soins.
« La passation à d’autres acteurs, et donc notre retrait, se préparent largement en amont », souligne avant tout Elise. C’est en anticipant ce moment qu’A.M.I. a par exemple mis en place une mobilisation communautaire importante. « L’objectif est d’ancrer les programmes sanitaires au cœur des communautés, celles-ci étant en fin de compte destinatrices des projets et amenées à les soutenir. Impliquer la population est un principe d’intervention spécifique d’A.M.I., qui consiste à agir au-delà des activités menées dans les centres de santé, en vue de pérenniser ce que l’intervention a apporté. » À terme, c’est le gouvernement afghan qui est amené à reprendre les centres de santé. « A.M.I. a toujours contribué à préparer cette étape, note Elise, et l’organisation des structures est conçue dans cette perspective : les guidelines pour les centres de santé (nombre de personnel, types de soins à apporter, etc.), notamment, sont celles du ministère de la Santé. Respecter les standards nationaux n’empêche pas, par ailleurs, de proposer des projets complémentaires à ceux initialement prévus par le ministère, afin d’être force de proposition dans l’amélioration du système sanitaire. »

Femmes attendant à l’entrée d’une structure de soin dans le Laghman

Pour l’heure, c’est à deux ONG que les projets A.M.I. sont transférés. « Ces ONG vont continuer le travail de supervision dans les centres de santé jusqu’ici gérés par A.M.I., explique-t-elle. Il s’agit du Swedish Comity for Afghanistan (SCA) pour le BPHS dans les provinces de Samangan et du Laghman et de Healthnet TPO pour le EPHS dans le Laghman (Hopital de Mehterlam). SCA est une ONG de taille importante et fortement implantée en Afghanistan. Les deux ONG repreneuses des projets gèrent déjà d’autres provinces sanitaires et sont engagées dans le processus gouvernemental de mise en œuvre du BPHS et du EPHS (en Afghanistan, ce sont les ONG qui mettent en œuvre ce programme en partenariat avec le gouvernement). Il était important que celles-ci interviennent comme A.M.I. sur les soins de santé primaires et secondaires, la reprise devant s’effectuer sans dégradation de l’accès aux soins pour la population, y compris la plus vulnérable, ni baisse la qualité des soins. »

Une consultation dans la province du Laghman

Au moment de mettre en œuvre concrètement le retrait d’A.M.I., Elise est intervenue pour préparer et organiser la passation. « J’ai travaillé avec l’équipe de coordination et nous nous sommes accordés sur le contenu des tâches à effectuer. Ensemble, nous avons élaboré une trame de gestion de projet, une sorte de planning afin qu’aucun détail ne soit oublié. Il faut en effet mettre à jour tous les dossiers afin de faciliter la prise en main par les successeurs. À savoir : achever le suivi des contrats avec les bailleurs (il existe de nombreux contrats dits « secondaires », pour des financements moins importants), préparer les inventaires logistiques ou médicaux (recenser notamment les équipements, le mobilier), etc. »
Elise le reconnaît, avec le retrait du Laghman et de Samangan, « c’est la fin de quelque chose ». Mais c’est aussi l’occasion pour les équipes afghanes de constater les progrès accomplis. « À Samangan en particulier, il y avait à notre arrivée en 2003 des résultats médiocres, souligne Elise. Alors qu’aujourd’hui, Samangan est classée deuxième des 34 provinces selon les résultats publiés par l’université John Hopkins, qui conduit annuellement une évaluation sur la mise en œuvre du BPHS au niveau national ! » De bons résultats qui laissent espérer l’entrée de la province dans une phase de stabilisation et de développement. « En attendant, rappelle Elise, la reprise par le ministère de la Santé lui-même, qu’il ne faut jamais perdre de vue. » A.M.I. poursuit par ailleurs ses activités dans la Kunar, zone frontalière avec le Pakistan, où le processus de renforcement des capacités sanitaires nécessite encore un appui important.

Note : Parallèlement à l’intervention pour la mise en oeuvre du BPHS dans les provinces sanitaires, A.M.I. est présente à Kaboul, où un appui au développement des laboratoires et pharmacies de deux hôpitaux de la capitale est apporté. AMI publie également un magazine trimestriel diffusé à travers tout le pays et à destination des personnels médicaux et communautaires. Consulter cet article seul

Afghanistan : sécurité renforcée pour les équipes d’A.M.I. à l’approche des élections

À l’approche des élections présidentielles en Afghanistan, la sécurité des équipes travaillant dans le cadre des activités sanitaires mises en œuvre par A.M.I. fait l’objet d’attentions particulières. Comme le rappelle Anthony Damma, coordinateur logistique en Afghanistan de retour de mission, le contexte actuel a un impact sur l’atmosphère qui règne dans le pays. « Ces six derniers mois, j’ai passé 80 % du temps à Kaboul et j’ai eu le temps de ressentir l’atmosphère se tendre significativement à l’approche des élections. Cela se manifeste par des attaques plus opportunistes et plus actives. C’est un moment important avec une attention toute particulière des médias sur ce qui se passe. Des sites web relaient des informations, parfois vraies, parfois fausses, sur les attentats et font état de revendications pour certains d’entre eux. La population a un regard assez défaitiste sur les élections, car les Afghans ont l’impression que, quel que soit leur résultat, cela ne changera rien à leur situation. »

Si les résultats de l’élection sont imprévisibles, ils n’entraîneront pas forcément la violence, même si « on ne s’attend pas à ce que l’annonce se fasse dans une atmosphère pacifique », comme le souligne Anthony. C’est pourquoi les mesures de sécurité portent tant sur les équipes expatriées que sur les équipes afghanes et que tous les mouvements sont limités au maximum.

« S’agissant des expatriés d’A.M.I., ceux-ci travaillent actuellement en remote pour une période indéterminée, rappelle Anthony. Nous avons mis en place un ‘arbre de sécurité’, qui est un système qui permet de répercuter de la manière la plus fiable et la plus rapide les informations et les consignes précises de sécurité selon les évènements et les incidents ». Par ailleurs, puisqu’ils assurent la poursuite des programmes d’A.M.I. au plus près des bénéficiaires, « la sécurité des membres des équipes afghanes est l’objet d’une grande attention et nous veillons à prendre les mesures nécessaires pour qu’ils puissent poursuivre les activités de soins dans les centres de santé dans de bonnes conditions de sécurité ».

Scène de rue

Dans ce contexte, A.M.I. s’est formellement prononcée contre la mesure prise par le gouvernement afghan de réquisitionner certains des centres de santé dans lesquels travaillent ses équipes (environ 10 % des centres sont concernés) pour servir de bureaux de vote. Il semblait en effet peu opportun, et dangereux pour nos personnels et pour les patients, que des lieux de soins puissent être assimilés – ne serait-ce que pour le temps des élections – avec des lieux de vote, étant données les menaces qui pèsent sur ceux-ci à l’occasion des élections. De plus, Aide Médicale Internationale est une ONG de santé, qui a vocation à rendre accessible à tous les bénéficiaires d’une zone déterminée les soins de santé primaires. Son mandat, dans le cadre de sa mission en Afghanistan comme dans toutes ses autres missions, est de respecter une stricte neutralité politique. L’amalgame – même temporaire – entre centres de santé et bureaux de vote semblait difficilement conciliable avec ce positionnement. C’est la raison pour laquelle, mais aussi pour assurer la sécurité des personnels soignants et des patients, les activités de santé qui seront maintenues le temps des élections seront assurées dans d’autres lieux d’accueil que les centres de santé réquisitionnés. Consulter cet article seul

Coordinateur-administrateur financier en Afghanistan : gestion et supervision au service de la mission.

Après une formation de gestionnaire en petites et moyennes entreprises, Nicolas Karadjian a travaillé pendant plus de sept ans dans le secteur privé. Fort de cette expérience, il a ensuite mis en œuvre ses compétences lors de missions en Inde, au Cameroun, au Burundi, à Madagascar et au Mali avant de rejoindre les équipes d’Aide Médicale Internationale après cinq années d’expérience auprès d’ONG internationales.

Pouvez-vous nous décrire vos fonctions en tant que coordinateur administratif ?

Mes fonctions sont réparties selon trois domaines : l’administration, la finance et les ressources humaines.
L’aspect administratif présente beaucoup de diversité. Il s’agit par exemple d’établir et de conserver un contact avec les autres ONG actives dans la zone, d’assurer les délégations de pouvoir, de remplir le rôle de représentant de l’association (le poste de chef de mission pour l’Afghanistan est vacant en ce moment), de contacter les bailleurs pour suivre avec eux les financements en cours et de faire le suivi de notre mission en Inde puisque nous devons enregistrer l’association auprès des autorités afin de respecter la loi du pays.
Au niveau financier, la mission d’A.M.I. étant l’une des plus importantes en termes de budget annuel (cinq millions d’euros), ce volet représente une grande partie de mon travail. C’est un travail important et prioritaire en fonction des différents contrats des bailleurs durant ma mission. J’ai essentiellement travaillé sur cet aspect financier durant ces six derniers mois.
Enfin, l’aspect ressources humaines est certainement le plus délicat, compte tenu du nombre considérable de personnel local que nous gérons (plus de 1 000 personnes) et d’un programme étendu sur trois provinces en même temps. Il y a un responsable des ressources humaines qui est un membre du personnel national travaillant pour A.M.I. depuis longtemps, c’est donc lui qui gère le personnel et le recrutement après ma validation. J’interviens pour la signature des contrats, le respect de la législation afghane du travail, la bonne observation des procédures, mais aussi pour l’élaboration de nouvelles procédures tel que le règlement intérieur de la mission en Afghanistan et l’organisation des équipes du programme.
Aujourd’hui, toutes ces relations de travail sont transformées par le fait que la base de coordination d’A.M.I. n’est plus en Afghanistan, mais en Inde (pour des raisons de sécurité, les expatriés travaillent depuis leur bureau en Inde et se rendent régulièrement à Kaboul). Si l’essence du travail est inchangée, ses modalités ont sensiblement changé.

Justement, le fait que vous soyez basé en Inde et non directement sur le terrain change-t-il votre manière de travailler ?

La première conclusion que je peux vous donner est que c’est une bonne expérience dans le sens où cet état des choses nous oblige à anticiper et à travailler différemment. Travailler à distance demande une certaine finesse d’esprit car il est nécessaire de créer de nouveaux outils de travail pour anticiper et aller chercher de l’information avant qu’un événement ou un problème se produise. Ces échanges renforcent la cohésion de l’équipe.
Nous avons la chance d’avoir un staff national qui travaille pour A.M.I. depuis de nombreuses années : l’équipe sur place a des compétences solides. Ainsi, même si nous travaillons à distance, nous savons que nous pouvons compter sur eux dans une bonne mesure.
Ensuite, nous avons des contacts réguliers par téléphone, par mails…, et dès que le contexte sécuritaire nous le permet, nous nous rendons sur place pour rencontrer les équipes.
Au quotidien, ce travail à distance permet de se concentrer plus longtemps sur des dossiers car les sollicitations du personnel local sont moins fréquentes. En revanche, quand nous sommes en visite à Kaboul, il faut se préparer à beaucoup d’attentes de la part des équipes nationales et à beaucoup de sollicitations sur une période de temps d’autant plus restreinte. Cette situation est l’occasion de développer des ressources différentes. Néanmoins, je pense que selon la situation sécuritaire en Afghanistan, il sera opportun d’envisager un retour sur Kaboul dès que cela sera possible.

Une clinique à Jabulseradj

Consulter cet article seul

Afghanistan : 18 mois auprès des professionnels et personnels de santé afghans

Après sa formation à Science Po Paris, puis un Master en santé publique à la London School of Hygiene and Tropical Medecine, et deux missions courtes à Johannesbourg, dont une la conduit à réaliser une évaluation sur des programmes de santé publique menés dans des bidonvilles, Malourène Cordier rejoint Aide Médicale Internationale en août 2007. Durant 18 mois, cette jeune femme s’est investie ardemment au sein de l’équipe, assurant plusieurs missions successives au sein du dispositif mis en œuvre par A.M.I.

« Mes premières fonctions, d’août à octobre 2007, ont principalement consisté en la rédaction de rapports. Dans un deuxième temps, de novembre 2007 à avril 2008, j’ai été en charge d’une importante étude de santé publique initiée par A.M.I. et intitulée « Getting ready for birth ». Menée sur les deux provinces afghanes de l’est dans lesquelles A.M.I. est implantée, le Laghman et la Kunar, cette étude était motivée par un constat simple, et problématique : peu de femmes enceintes se rendaient dans les cliniques pour des consultations pré- et post-natales et pour les accouchements. L’objectif qui nous animait, rappelle Malourène, était d’identifier les barrières à la fréquentation des services de santé reproductive afin de les dépasser et de faire en sorte que davantage de femmes accèdent aux consultations. » Une étude qualitative, principalement axées autour d’entretiens, est entreprise. « Les huit membres de l’équipe mobilisée sur ce projet que je coordonnais se sont entretenus avec des femmes de moins de 35 ans, des femmes de plus de 35 ans (les « belles-mères », qui sont des relais importants d’information et de véritables « piliers décisionnels »), des maris, des agents de santé communautaire et des Shurah (assemblées communautaires). Sur la base de questionnaires préparés en amont, les questions portaient sur la grossesse, l’accouchement, étant entendu qu’il nous fallait composer avec la grande pudeur des Afghans sur ces thèmes, explique Malourène. » En effet, la grossesse est perçue comme une « maladie » (le même mot est utilisé pour désigner une femme enceinte et un malade) et ce phénomène explique pour partie qu’un grand nombre d’accouchements se déroulent à domicile.

Une cinquantaine d’entretiens sont réalisés ; Malourène, assistée d’un traducteur, se rendant auprès des hôpitaux provinciaux des provinces dans lesquelles A.M.I. est active, les six enquêteurs afghans travaillant pour leur part dans des zones plus reculées. « Les principaux résultats nous ont permis d’apprendre que les services assurées dans les cliniques étaient bien perçus, qu’il n’y avait pas d’appréhension, notamment parce que le personnel soignant était composé de femmes. En revanche, l’intérêt des consultations prénatales n’était pas perçu, sauf chez les femmes qui y avaient déjà eu recours parce qu’ayant vécu une grossesse problématique. » D’autres points de blocage à l’accès des femmes aux cliniques ont été identifiés, et ont donné lieu à la rédaction d’un document de synthèse de l’étude et d’une recommandation d’action.

La fin de l’étude, en mai 2008, coïncide avec l’ouverture d’un poste de responsable de santé communautaire sur les trois provinces dans lesquelles A.M.I. travaille. Ainsi, après avoir remis ses recommandations aux partenaires de l’association, Malourène candidate pour ce poste qui, « d’une ampleur supérieure au travail qu’elle avait précédemment réalisé, comprenait des dimensions qui faisait écho à [ses] activités précédentes ». Coordonnant une équipe composée d’un alter ego afghan, d’un coordinateur par province, de « points focaux », de 70 superviseurs (1 par clinique) et de près de 1 200 agents de santé communautaire, Malourène est en charge de l’animation de ce réseau de santé (en lien avec les comités locaux de santé et des comités villageois de santé), de l’organisation de formations (sur les soins de base, l’éducation à la santé, le référencement vers les cliniques, etc.). « En qualité de responsable de ce programme, j’étais également en relation directe avec des représentants du ministère afghan de la Santé, avec lesquels les échanges étaient libres et riches. Ainsi, nous (l’équipe santé communautaire) pouvions être force de proposition auprès des autorités sanitaires. » Après avoir impulsé la création et l’homogénéisation d’outils destinés aux agents de santé communautaire et de certaines de leurs pratiques, Malourène s’investit sur la supervision des équipes, via notamment des visites terrain, auprès des bases provinciales notamment. « En temps normal, le poste que j’occupais devait m’amener à passer deux tiers de mon temps sur le terrain ; cependant les risques en matière de sécurité qui ont été identifiés ne m’ont pas permis d’aller partout où je le souhaitais. Heureusement, les collaborateurs afghans pouvaient se rendre auprès de l’ensemble de nos interlocuteurs et assurer le travail de supervision. »

En août 2008, le contexte local nécessite que les expatriés soient rassemblés à Kaboul, et un nouveau mode de fonctionnement, adapté à cette nouvelle situation est mis en place. Toujours en charge du programme santé communautaire, Malourène s’investit également sur des activités reporting, ressources humaines et représentation. « Bien qu’elles n’aient pas initialement été conçues dans cet esprit, les nouvelles procédures mises en place entre septembre et novembre 2008 nous ont permis de réaliser ultérieurement un ‘remote’ des équipes dans un pays tiers dans des conditions satisfaisantes, explique-t-elle. Le dernier temps de ma mission, durant le mois de janvier 2009, aura été l’occasion de mettre en place ce ‘remote’ et de travailler sur le programme BPHS (Basic Package of Health Services, programme de soins de santé primaire) qui constitue le volet essentiel des activités d’A.M.I. en Afghanistan. Au final, j’ai eu la chance d’occuper quatre postes différents, tous articulés les uns aux autres, qui m’ont permis d’avoir une vision assez étendue des actions d’Aide Médicale Internationale en Afghanistan. Cette progression dans les responsabilités qui m’ont été confiées m’a permis d’élargir mon champ de compétences et de compréhension des questions de santé dans ce pays.

De cette mission longue, riche et intense, menée dans un contexte parfois éprouvant, Malourène garde un fort attachement au pays et à sa population. Alors que la fin de sa mission n’a pas coïncidé avec la fin des programmes sur lesquels elle était investie (il s’agit de projets longs, aujourd’hui transmis à d’autres membres de l’équipe), son désir de connaître leurs prochains développements reste vif. Forte de cette expérience, elle repartira prochainement pour A.M.I. en Asie du Sud-Est, comme responsable de développement communautaire, tout en gardant un regard attentif sur la mission d’A.M.I. en Afghanistan. Consulter cet article seul

Afghanistan : Alexandre Parmentier, logisticien

Alexandre Parmentier est revenu en janvier dernier d’une longue mission en Afghanistan pour Aide Médicale Internationale. Présent sur le terrain depuis octobre 2007, ce géographe de formation, titulaire d’un DESS de gestion des situations d’urgence en humanitaire, fait part de son expérience de logisticien au sein du programme de mise en place des soins de santé primaires.

Comment s’est déroulée votre mission en Afghanistan ?
Je suis arrivé en Afghanistan en octobre 2007. J’étais installé à Jalalabad, qui n’est pas un centre de projet, mais juste une base d’A.M.I. (les projets auxquels je contribuais sont menés dans les provinces limitrophes de la Kunar et du Laghman). De ce fait, pendant 6 mois, j’étais le seul expatrié présent à cet endroit, en immersion totale avec les équipes locales. L’arrière plan sur lequel s’est déroulé ma mission est le développement du BPHS (Basic Package of Health Services), c’est-à-dire faire des deux hôpitaux régionaux des hôpitaux provinciaux, et faire fonctionner correctement les centres de santé de ces deux provinces (26 dans le Laghman et 24 dans la Kunar).
Cette mission s’inscrit dans le développement de l’accès aux soins de santé primaires. Le cahier des charges est fixé par le ministère de la Santé afghan, avec qui A.M.I. travaille en collaboration, dans la perspective de pérennisation des actions. L’un des objectifs de l’ONG était l’ouverture d’un service de santé mentale et un autre de néo-natalité. Pour cela, il fallait remettre en état des bâtiments délabrés. On est parti d’une pièce en très mauvais état pour en faire une structure propre, adaptée à des fins médicales.

Quel était votre rôle au sein de ce programme ?
En tant que logisticien, mon rôle est de permettre aux autres membres de l’équipe de travailler dans les meilleures conditions possibles, au regard du contexte dans lequel nous menons nos projets. Cela passe par plusieurs points : les commandes de matériels, l’entretien et la remise en état des centres de santé, la veille des conditions de sécurité… Si un médecin me dit qu’il a besoin de telle ou telle chose, le but est d’assurer que cette demande soit satisfaite dans les plus brefs délais et dans les meilleures conditions.
La surveillance des conditions de sécurité représente une grosse part du travail. Il est nécessaire d’être à l’écoute 24h sur 24. La recherche de ces informations était facilitée par les bonnes relations entretenues avec le staff local : je vivais avec eux, la communication était plus que bonne, et les échanges allaient au-delà du registre professionnel. C’est d’ailleurs une des raisons pour lesquelles cette mission a été particulièrement enrichissante : être réellement sur le terrain, au contact de ce qui se passe. Cette relation de confiance leur permettait de me confier des informations qu’ils avaient entendues, dont ils n’auraient pas nécessairement fait part dans d’autres circonstances. Grâce à cela, je ne me suis pas senti une seule fois en danger. En tant que personnel expatrié, nous ne subissons pas les mêmes pressions que les équipes locales.

L’équipe expatriée d’A.M.I. a été relocalisée depuis peu, pour des questions de sécurité justement. Selon vous, qu’est-ce que cela va apporter à la mission ?
Il est difficile pour moi de prendre du recul sur cette relocalisation qui est, à l’heure où je vous parle, très récente. Je pense que les mécanismes mis en place lorsque j’y étais seront dépassés d’ici quelques semaines. Cette nouveauté est en cours de rodage. L’installation se déroule en ce moment, avec l’accueil des nouvelles équipes et l’arrivée des anciens expatriés de l’Afghanistan.
Je pense que cette nouvelle étape va constituer un véritable challenge pour la mission en Afghanistan. La gestion des projets dans ce contexte doit être très intéressante, même si personnellement, je préfère être sur le terrain. J’ai besoin de voir ce qui se passe pour envisager les problèmes dans leur globalité. Dans le cas précis, l’un des défis sera de réussir à comprendre le fonctionnement sans le voir concrètement.
Un des défis va être de trouver un moyen de créer des liens avec les personnels locaux, sans se voir quotidiennement. Mais ces derniers sont habitués à voir passer des équipes différentes, donc je ne m’en fais pas pour cette dimension. Quelque part, cette relocalisation inscrit réellement la mission d’A.M.I. en Afghanistan dans l’un de ses principes : « aidons les à se passer de nous ». Les équipes locales devront être temporairement en mesure de gérer les programmes avec l’appui à distance des expatriés qui supervisent et qui seront là juste de temps en temps. Cela tend à une réelle autonomisation.
Enfin, la relocalisation des équipes va induire une nouvelle façon de travailler pour le personnel expatrié, qui se retrouve un peu, vis-à-vis des équipes locales, comme un siège vis-à-vis de ses missions. Cette dimension sera réellement une plus-value pour la mission, lorsque l’équipe expatriée reviendra de manière pérenne en Afghanistan. Consulter cet article seul