Le nouveau Salamati est arrivé !

Le département Communication de la mission Afghanistan d’Aide Médicale Internationale a lancé, le 22 août dernier, la nouvelle formule du magazine Salamati, au restaurant Khosha de Kaboul.

Plus de 70 personnes, dont des représentants du ministère afghan de la santé publique (MoPH), étaient réunies autour d’un déjeuner pour assister à l’événement. Anne Dutrey-Kaiser, chef de mission pour l’Afghanistan, a ouvert la cérémonie par un discours rappelant la longue histoire de Salamati, depuis sa création en 1993, alors qu’aucune publication médicale n’existait dans le pays. Elle était suivie de Juliette Michel, alors coordinatrice du magazine trimestriel, et du Dr. Najibullah Hamid, rédacteur en chef, qui ont présenté les grands changements de la maquette.

La nouvelle formule du magazine de santé, considéré comme une référence en Afghanistan, s’adresse aujourd’hui à un public plus large, jusqu’aux volontaires de santé des communautés les plus reculées du pays. Passant de 10,000 à 25,000 exemplaires, le Salamati espère ainsi toucher un plus grand public, encore en grand besoin d’informations sanitaires de base.

Le lancement de la nouvelle version a été effectué en collaboration avec le MoPH. Le chef du département Information, Education et Communication du MoPH, le Dr. Parwiz, a d’ailleurs insisté sur l’importance du Salamati pour l’éducation sanitaire du peuple afghan. Le nouveau Salamati s’est attaqué à ce challenge, en rappelant dès le 1er numéro, les informations essentielles liées à la vaccination des enfants et des femmes enceintes.

Le second numéro de cette nouvelle formule devrait sortir en décembre 2007, avec un dossier spécial sur la santé mentale, un des grands chantiers du nouveau système de santé afghan.

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Afghanistan : 2 femmes, 2 cultures

Visite d’un centre de santé et rencontre avec des travailleurs de santé communautaire en Afghanistan (extrait du rapport de mission du Dr. Chantal Aubert Fourmy)

Après le centre de santé, nous nous rendons auprès d’un Community Health Worker (CHW), mollah de son état, dans un petit village de montagne de la région de Samagan.
Le docteur Nadjib, responsable de nos programme dans cette région, Carine, responsable de projet, Anne, la chef de mission et moi-même, sommes accueillis dans la salle d’éducation sanitaire, où sont affichés des posters sur l’hygiène et la contraception (avec dessin de préservatif très explicites !).
L’accueil est très chaleureux avec thé, gâteaux, amandes et diverses friandises sur des petits plateaux. A notre grande surprise, le mot SIDA est mentionné sur l’un des posters (en dari). En effet, même si le Droit Islamique va être prochainement révisé, aujourd’hui, en Afghanistan, un séropositif peut être emprisonné. Mais si le mollah accepte de parler du SIDA aux villageois, c’est que c’est un argument de poids pour promouvoir la fidélité dans le couple.

Nous rencontront ensuite sa femme, également agent de santé communautaire au centre. Même si peu de femmes accouchent dans le centre du fait de l’éloignement et de l’absence de moyens de transports (18% seulement des femmes accouchent dans une structure médicalisée), elle se félicite d’arriver tout de même à les recevoir au moins une fois en consultation prénatale. Elle m’emmène ensuite dans son village pour visiter sa maison et me montre ses outils pédagogiques dont les albums de tissu fourni par AMI. Nous bavardons longuement, elle en dari, moi en anglais (j’aurai pu parler français), bel exemple de communication au-delà des mots ! Nous « parlons » de sujets assez intimes, de fécondité, de famille, d’enfants….De retour au centre, nous faisons des photos avec son mari et les enfants du village. La femme veut une photo souvenir de nous deux, notre rencontre était un vrai plaisir réciproque, mais elle n’obtiendra pas l’autorisation de son « mollah de mari », malgré ma promesse de ne pas la diffuser... Le chemin est encore long pour établir des liens, même entre femmes. Sur la photo, il n’y aura que le mollah à mes côtés !

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Paroles afghanes.

Anissa, 45 ans, superviseur d’agents de santé communautaires dans la province de Samangan


Anissa est fière de son insoumission vestimentaire. Sa seule concession fut, sous les Talibans, un foulard de plus grande taille. Aujourd’hui, son voile est négligemment posé sur sa tête. Jamais elle ne s’en sépare mais elle ne pense pas à le replacer systématiquement quand il glisse sur ses épaules.
Autre acte d’indépendance, Anissa travaille. Veuve depuis ses 26 ans - elle en a aujourd’hui 45 - elle a dû subvenir aux besoins de ses 6 enfants.

Pendant longtemps secrétaire dans une entreprise d’électricité, elle a rejoint l’équipe d’Aide Medicale Internationale il y a 4 ans. Elle supervise les agents de santé communautaire du district de Ruy-Doab, dans la province de Samangan. Toutes les semaines elle sillonne les routes montagneuses avec son collègue Jamal à la rencontre de ces bénévoles qui ont accepté d’etre les premiers relais entre la population et le systeme de sante. Prévention, délivrance de quelques médicaments et orientation des malades vers les centres de santé sont leurs principales tâches. Pour les accomplir ils ont besoin de formation continue, de supervision et de soutien. Anissa et Jamal sont là pour les assister, l’une auprès des femmes, l’autre auprès des hommes.

Tous les jours le couple de superviseurs se rend dans un nouveau village. Anissa se déplace sans macham, ces hommes, maris, frères ou fils, qui accompagnent habituellement toute femme travaillant avec d’autres hommes. Veuve d’un « général à 9 décorations », ses fils étant mariés, elle se débrouille très bien sans. Bien sûr quand elle passe la semaine sur le terrain, c’est elle qui fait la cuisine pendant que le chauffeur se repose et que le collègue avec qui elle travaille en tandem remplit les rapports. Mais les hommes la respectent.

Tous les weeks-end elle rentre chez elle, à Mazar-e-Sharif. Elle y retrouve ses deux filles qui ne sont pas encore mariées. L’une d’entre elles, parler franc, piercing au nez, a suscité une légère polémique : elle est la première femme vendeuse dans cette plus grande ville du Nord de l’Afghanistan. Anissa en est très fière.



Sakina, 22 ans, étudiante à l’école de sages-femmes communautaires




Sakina a l’air d’avoir 15 ans mais elle en a 22. Elle a l’air insouciante mais elle a déjà un enfant. Elle a l’air triste mais elle est heureuse de ce qu’elle fait. Sakina est étudiante à l’école de sages-femmes communautaires créée par Aide Médicale Internationale à Ayback, dans la province de Samangan. Confrontée à une pénurie de sages-femmes acceptant de travailler dans les villages isolés de la province, l’organisation a eu l’idée de recruter directement au sein de la population des femmes qu’elle forme ensuite. Sakina fait partie de la deuxième promotion.

Née en Iran, elle est revenue dans le village d’origine de sa famille en 2003. Quand Aide Médicale Internationale cherchait des agents de santé communautaires pour apporter des soins primaires à la population, elle n’a pas hésité. « Quand j’ai vu le nombre de morts et de malades dans mon village, je me suis dit qu’il fallait agir. »

Puis Aide Médicale Internationale a annoncé vouloir recruter des étudiantes, son mari l’a encouragé. « J’étais bien sûr intéressée par le fait d’avoir un travail et de pouvoir rapporter de l’argent à ma famille. Mais j’ai aussi envie de servir mon peuple, spécialement les femmes qui dans mon village sont presque toutes non-éduquées. » Pendant toute la durée de sa formation, qui a débuté en janvier et dure 18 mois, elle vit à l’intérieur du centre de formation avec son fils. Quand elle aura fini, elle retournera dans son village auprès de sa famille, au sein de la population.



Nooria, 29 ans, traductrice médicale




Quand Nooria a annoncé son intention de faire des études de médecine, sa famille a approuvé. Mais à une condition : être la meilleure. Nooria ne veut pas les décevoir : elle est première de sa promotion. Aujourd’hui en dernière année, elle peut travailler parallèlement à la préparation de ses derniers examens. Elle est traductrice médicale pour Aide Médicale Internationale au bureau de coordination de Kaboul.

La double tâche ne lui fait pas peur. La journée elle traduit en dari, en pashtoo, les langues les plus répandues en Afghanistan, les documents qui servent de support aux formations, les articles du magazine de formation à distance réalisé par Aide Médicale Internationale, Salamati, ou les guides de procédures. Le soir elle révise pour ses examens. Le week-end, elle poursuit son internat dans les hôpitaux.

À 29 ans, Nooria ne vit que pour sa carrière professionnelle. Mariée à 20 ans, son mari l’a forcé à interrompre ses études après 3 ans de vie commune. Puis il l’a répudiée. « La seule justification qu’il a donnée, c’est qu’il n’était pas content de moi », soupire Nooria, qui était pourtant prête à accepter une deuxième épouse. Pour elle la honte du divorce n’est rien comparée à ses conséquences : elle n’a pas revu ses deux enfants, un garçon et une fille, depuis 4 ans. Pour combler le vide, elle s’est lancée à corps perdu dans ses activités professionnelles. Elle a pris des cours d’anglais et d’informatique avant de reprendre ses études de médecine. La première année elle n’a terminé que 3eme de sa promotion, elle a ensuite repris sa place de première.

Nooria vit chez son frère, sa femme et leurs cinq enfants. Elle ne veut pas les déranger. Alors si elle déjeune le matin avec eux, elle reste toute seule le soir dans sa chambre, entre programmes télé et révision. Elle sait qu’aucun homme ne voudra se remarier avec elle. Alors elle se bat pour ses enfants. « Je veux que plus tard, quand je les retrouverai pour leur expliquer, ils soient fiers de moi », dit-elle d’un air à la fois triste et triomphant.

Au bureau, à l’hôpital, elle n’hésite pas à se faire entendre, à désapprouver ses collègues masculins quand elle estime qu’ils ont tort. « Après tout ce que j’ai traversé, plus rien ne peut me faire honte », explique-t-elle. Elle sait qu’elle veut devenir chirurgienne obstétricienne et fera tout pour y arriver.

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Afghanistan - Zakia Kohistani, sage-femme AMI et étudiante en médecine

La formation médicale, un échappatoire pour les femmes afghanes

La mission première d’AMI consiste à former du personnel de santé local afin de participer à l’autonomisation des populations. En Afghanistan, mission phare d’AMI depuis 25 ans, à partir des outils pédagogiques fournis tels que le magazine de formation "Salamati", les équipes médicales formées représentent l’avenir sanitaire du pays. Sous le régime des talibans, seul le milieu de la santé était accessible aux femmes dans le monde du travail. Zakia, jeune femme afghane qui travaille pour l’AMI depuis 1996, nous explique son parcours, et plus particulièrement son parcours de femme. "A partir du moment où j’ai commencé à travailler pour AMI, jour après jour m’a vie a changé et j’ai pu retrouver toute ma joie de vivre."

A 27 ans, Zakia a tenu pour AMI les différents postes de traductrice, sage-femme, responsable de programme en santé maternelle, formatrice d’éducateurs sanitaires, conseillère en santé reproductive… "en quatre ans, je n’ai pas pris une seule journée de vacances, travaillant sans cesse, je n’ai jamais été fatiguée, ce fut une incroyable opportunité dans ma vie".

Une opportunité, car il y a quelques années de cela, Zakia ne voyait pas d’issue à son avenir de femme. Tentant d’échapper tant bien que mal au sort qui lui était réservé (le mariage forcé comme beaucoup d’afghanes), elle se réfugie au Pakistan pour poursuivre ses études et devenir sage-femme, "j’étais tellement heureuse d’obtenir un travail, c’était mon vœu réel de travailler au sein d’un hôpital. Jours après jours, j’ai appris et amélioré mes compétences en obstétrique." Mais peu de temps avant l’arrivée des talibans, la famille de Zakia la convainc de revenir au pays en lui promettant monts et merveilles, "… mes jours sombres débutèrent alors " commente t-elle. Fin des études, menaces de mort, mariage avec son cousin…

Suite à une tentative de suicide, c’est en position de bénéficiaire que Zakia fait la rencontre de deux femmes françaises d’AMI. L’une d’entre elles lui demande ce qu’elle voudrait pour être heureuse. Sa réponse : "Travailler au département médical". Elle est dès lors embauchée en tant que traductrice, mais intègre très vite des postes médicaux, tout d’abord à Kaboul. Mais la pression des talibans l’amène en 1998 à travailler avec AMI dans diverses provinces : le Laghman, la Kunar, le Panshir… aux côtés de "sa mère française Elizabeth" comme elle appelle sa formatrice. Zakia doit alors faire face à de nouvelles difficultés : travailler avec les ONG est mal perçu par la plupart des afghans, on considère ces femmes trop "libérées", et cette idée est particulièrement persistante dans les provinces.

Petit à petit, Zakia fait son chemin et fait désormais partie intégrante des équipes AMI. Elle se veut optimiste quant à l’avenir des femmes et leur accès à la santé. Si toutes les provinces ne bénéficient pas encore d’un staff médical féminin pour pouvoir s’occuper des afghanes, certaines provinces donnent l’exemple : "A Samangan, nous avons commencé à mettre en œuvre un programme de sages-femmes communautaires pour 21 femmes, et celui-ci s’étend progressivement aux 11 provinces alentour".

Même si son mari vit à ses crochets, Zakia persiste à croire que l’avenir des femmes afghanes est en marche . La présence féminine au gouvernement en est un signe. Au Ministère de la santé publique, les femmes ont beaucoup travaillé à la création de protocoles et de standards en santé reproductive, de véritables outils pour les cliniques et les hôpitaux ! Zakia veut désormais devenir médecin : " Je pense que ma vie en tant que médecin sera bien meilleure car une chose très importante à retenir est qu’il s’agit d’un métier très respecté par la communauté, qui bénéficie d’une bonne image auprès de la population. Mais un fait me révolte néanmoins : la plupart des médecins demandent beaucoup d’argent à leurs patients, je ne trouve pas cette pratique très humanitaire."

Zakia est actuellement coordinatrice entre le ministère et les ONG du programme de sages-femmes communautaires, et poursuit simultanément sa cinquième année de médecine. Elle travaille 30 heures par semaine pour AMI, manque beaucoup de cours, et fait tout pour rattraper son retard, "mais je n’ai pas le choix, et surtout c’est une chance pour moi de pouvoir travailler et étudier en même temps. Si AMI n’était pas là pour m’aider, je ne pourrai pas poursuivre mes études car cela demande trop d’argent. Je suis très heureuse de travailler avec AMI, c’est un véritable centre de formation."

propos recueillis par Claire Lecouteux, chargée de communication, juin 2005.

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Afghanistan - Stéphane Lefour, coordinateur du Salamati [magazine médical]

Un jour de consultation dans la province de Samangan

Une rue de village bordée de hauts murs de terre. On y croise un trio de baudets chargés de fagots. Là, des gamins se concentrent sur leur jeu de billes. A part peut être quelques bancs à l’ombre d’un arbre unique, rien ne distingue la clinique de Ferooz Nakhchi d’une maison particulière. Si ce n’est encore la dizaine d’hommes qui attend patiemment devant une discrète entrée. Ils sont venus pour consulter ou servir de chaperon à leurs épouses, sœurs ou cousines.

Les femmes, on les découvre en pénétrant dans la petite enceinte du modeste bâtiment, rassemblées dans une salle d’attente à ciel ouvert. Quelques enfants les accompagnent, partagés entre curiosité et inquiétude. Le lieu est certes humble, mais l’ambiance y est suffisamment solennelle pour que le silence s’impose aux visiteurs.

Tout autour de la courette se répartissent plusieurs pièces au confort tout relatif. Ici la salle de vaccination, à peine équipée d’un lit, d’un poêle et d’une imposante glacière. Au mur, des affiches illustrées qui rappellent des messages d’hygiène rudimentaire. Un schéma indique qu’au-delà de deux heures de marche, ce sont les vaccinateurs qui se rendent chez les patients, au cours de tournées régulières. Les consultations se déroulent dans le cabinet mitoyen, rideaux tirés pour plus de confidentialité.

En face, l’entrée de la pharmacie, tenue par un robuste gaillard qui veille sur un stock de médicaments et de matériels divers où l’on trouve, entre autres, Paracétamol, Chloroquine et vitamine A. Un ensemble de remèdes élémentaires susceptibles de traiter les affections les plus fréquentes. Pour les cas plus sérieux, il faudra se déplacer dans un établissement mieux fourni, peut être jusqu’à Ayback, la capitale de la province de Samangan.

Au fond de l’établissement, les espaces réservés aux futures mères. La sage-femme qui les reçoit en entretien est tadjike, comme le laissent supposer des instructions rédigées en russe sur les parois du minuscule bureau. Elles sont nombreuses à venir ainsi d’Asie centrale. Infirmières, sages-femmes voire médecins, elles apportent leurs compétences en attendant que des Afghanes achèvent leur formation et occupent ces mêmes postes, parfois dans des zones très isolées.

La dernière pièce est réservée aux accouchements. Elle n’est pas utilisée aussi fréquemment qu’il le faudrait, les naissances à domicile restant l’usage le plus répandu, malgré l’ambition des autorités de santé qui voudraient que les Afghanes prennent plus souvent le chemin des maternités. Au moins certaines d’entre elles viennent consulter, sont suivies en cas de problème et recensées par la même occasion.

Dans ce « Basic Health Center », la blouse et la calotte blanche sont les attributs du personnel médical qui reçoit quelques dizaines de patients par jour. L’établissement n’est pas habilité à accueillir des malades pour la nuit, même si une tente installée dans l’arrière cour permet de faire face à d’éventuelles urgences. Avec les « health posts », animés depuis leur domicile par des bénévoles chargés d’assurer les premiers soins au plus près des populations, la clinique de Ferooz Nakhchi fait partie des premiers maillons de la chaîne d’un système de santé en reconstruction.

Ici comme ailleurs en Afghanistan, il reste beaucoup à faire pour assurer à chaque habitant un service de qualité. Les bonnes volontés ne manquent pas. Ce sont les moyens et les compétences qui font le plus souvent défaut. Pour l’heure, le docteur Ayatullah accueille une jeune fille qui se plaint de douleurs aux yeux. Il en viendra d’autres.

Stéphane Lefour. Coordinateur du programme AMI Salamati (magazine médical) en Afghanistan. Kaboul, février 2006. Consulter cet article seul