Positionnement AMI sur les antirétroviraux

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Positionnement AMI sur les antirétroviraux

Cette année 2005 marque un grand progrès dans la prise en charge des patients porteurs du VIH : l’OMS a réussi à largement améliorer la diffusion des antirétroviraux (ARV) dans les pays en développement, grâce à la mobilisation de fonds de la Banque mondiale et à la fabrication en grande quantité de médicaments génériques. L’accès aux médicaments n’est pas encore généralisé, loin s’en faut, mais l’avancée est telle qu’il ne faut pas manquer de s’en réjouir. Parallèlement à cet indéniable progrès, on entend de plus en plus un discours diffus, remettant en cause premièrement, la nécessité d’un dépistage dans les régions où les ARV ne sont pas encore accessibles (« à quoi ça sert de faire un dépistage, si on ne peut rien faire pour les séropositifs ? »), et deuxièmement, la pertinence des actions de prévention comparée à l’efficacité des ARV (il y aurait d’un côté les ONG « sérieuses » qui gèrent les ARV, prioritaires pour les financements, et de l’autre les ONG « amateurs » qui ne font « que » de la prévention et pour lesquelles on verra s’il reste quelques sous en fin de budget »). Je caricature, mais à peine. Ce discours ne serait pas si grave s’il émanait de personnes lambda (quoique...), mais je l’ai entendu à plusieurs reprise sur le terrain, dans différents pays de différents continents, venant du personnel médical d’ONG très médiatiques et plus grave encore, de décideurs d’organismes bailleurs de fond. Il est temps de réagir clairement et fortement.

I.Pourquoi est-il indispensable de proposer partout un dépistage du VIH ? Droit fondamental L’OMS nous rappelle le droit pour tous à une information claire et loyale sur le VIH et le droit de savoir son statut pour tous ceux qui le souhaitent. Ce n’est pas à nous, soignants et humanitaires de décider qui doit savoir ou pas : c’est un droit. Pas question de faire un dépistage contraint, mais d’offrir un counselling pré-test, puis post-test à toute personne qui le demande. Cette condition est nécessaire et suffisante. Concrètement c’est ce qui est mis en œuvre dans tous les Centres de Dépistage Volontaire Anonyme et Gratuit. Avons-nous oublié que dans les pays occidentaux, les ARV ne sont arrivés qu’en 1996, plus de 15 ans après le début de l’épidémie, 13 ans après les premiers tests ? Le dépistage était-il inutile avant 1996 ? Efficacité des actions de sensibilisation Les campagnes de sensibilisation ont le double objectif de diminuer le nombre de nouvelles contaminations par le VIH et d’améliorer la prise en charge psychosociale des personnes vivant avec le virus, malades ou non. C’est grâce à ces campagnes que de nombreux pays ont déjà pu constater un ralentissement dans la progression de l’épidémie : au début des années 90 dans le monde occidental, ou plus récemment en Ouganda ou au Botswana. Mais il ne faut jamais diminuer la pression, sous peine de recrudescence. La France le sait bien, qui n’arrive pas à descendre au-dessous du seuil des 5000 nouvelles contamination annuelles depuis plusieurs années. Pour les personnes déjà contaminées, les campagnes d’information permettent d’éviter l’exclusion familiale, sociale et professionnelle en agissant sur les représentations phobiques qui se développent chez les personnes mal informées. Il s’agit à la fois du bien-être des personnes séropositives et d’économiser le coût social exorbitant de ces attitudes d’ exclusion. L’efficacité de cette sensibilisation est plus grande si l’on peut proposer concrètement un dépistage à tous les volontaires. Modifier son comportement quand on est séropositif Savoir qu’on est séropositif, va impliquer un bouleversement très important dans sa vie. Il va falloir changer ses pratiques sexuelles (l’immense majorité des séropositifs n’a pas la réaction criminelle de contaminer le plus de monde possible), utiliser systématiquement des préservatifs, mais aussi bénéficier et/ou participer aux actions des associations de soutien aux personnes vivant avec le virus. On va y apprendre ses droits et ses devoirs (cf annexe), et des « trucs » pour vivre mieux et plus longtemps. On va apprendre avec ses proches à gérer les phobies des uns et des autres, on va apprendre à être solidaire. Et ça marche ! De très nombreuses associations peuvent en témoigner. Tout les séropositifs n’ont pas besoin d’ARV Plus de 40 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde. L’OMS estime qu’environ 6 millions d’entres eux auraient besoin d’ARV. Ce décalage n’est pas dû à un calcul financier mais bien à un raisonnement purement médical : en raison de la grande toxicité des ARV et de l’apparition fréquente de résistance à ces traitements, il n’est pas utile de les prescrire avant que l’immunité de la personne séropositive ne soit clairement déficitaire : de séropositive, la personne devient malade du SIDA. Et ce déficit s’installe au bout de plusieurs années (6 à 8 en moyenne). Les critères de détection de ce déficit immunitaire sont soit biologiques (CD4, charge virale), soit cliniques (Stades OMS de l’infection à VIH) en l’absence de laboratoire disponible. Il faut également rappeler que ces traitements ne guérissent pas du VIH, mais ne font que tenter de contrôler son effet mortel : l’immunodéficience. On peut prescrire des traitements de prévention des maladies opportunistes en attendant les ARV On vient de voir qu’il n’était pas pertinent de traiter par ARV tous les séropositifs. On peut tout de même leur donner des conseils de prévention contre d’autres maladies infectieuses (paludisme, entérites...) dont on sait que chaque épisode réactive le VIH s’il est latent, abrégeant le délai d’apparition de l’immunodéficience. Lorsque celle-ci apparaît, en l’absence d’ARV disponible, on peut prescrire un traitement préventif des maladies opportunistes les plus fréquentes et les plus précoces : le cotrimoxazole est peu onéreux et accessible dans toutes les régions du monde. Cela peut permettre de gagner des mois précieux, voire des années.

Intérêt relatif de la prévention et du traitement par ARV Ces deux types d’action sont tout à fait complémentaires : les actions de prévention contribuent à limiter le nombre de nouvelles contaminations et ont un impact faible sur la longévité des personnes vivant avec le virus, les ARV ont un impact nul sur la propagation de l’épidémie mais allongent considérablement l’espérance de vie des patients immunodéficients. Il ne faut pas perdre de vue que le meilleur traitement du SIDA est de ne pas être contaminé par le VIH. Aucun médicament aussi révolutionnaire soit-il n’ira contre cette évidence. Seul un vaccin pourrait changer la donne, mais aucun espoir concret ne se manifeste à court ou moyen terme de ce côté là. Alors, cessons la polémique : réjouissons-nous de la plus large diffusion des ARV et souhaitons que l’OMS tienne son formidable pari « 3 by 5 » : 3 millions de personnes traitées par ARV en 2005. Mais en aucun cas, cela ne doit se faire au détriment de la prévention, ni nous faire négliger les populations qui ne sont pas encore incluses dans ce programme.

Dr Chantal Aubert-Fourmy Secrétaire générale de Aide Médicale Internationale Avril 2005

Annexe DROITS ET DEVOIRS DES PVV (Personnes Vivant avec le VIH)1 Après l’acte contaminant, la personne devient séropositive (anticorps détectables) au bout de 2 à 3 mois. Il ne devient malade du SIDA qu’au bout de 8 à 10 ans en moyenne. Cela signifie que les PVV restent contaminants et en bonne santé pendant tout ce temps. Les droits des PVV sont : Droit à l’information correcte sur le VIH/SIDA. Droit de connaître sont statut sérologique. Droit à la confidentialité sur son état. Droit au mariage mais il est conseillé lors des rapports sexuels de se protéger avec un préservatif. Droit à la procréation mais ils doivent savoir que le risque d’avoir un enfant séropositif est réel cependant ce risque peut-être réduit par les programmes PTME (prévention de la transmission de la mère à l’enfant). Droit à la non discrimination. Droit au travail. Droit au voyage. Les devoirs des PVV sont : Informer son, sa ou ses partenaires sexuels de son état sérologique. Mener une vie positive. Elever ses enfants. S’impliquer dans la lutte contre le SIDA.

Posté le 1er novembre 2005